CARRILLO Y ALMA - ATA

Como homenaje al Dr. Ramón Carrillo en el año del Centenario de su Nacimiento.

Dr. Alberto M. Zorrilla

Formosa-Argentina

Este es un trabajo de investigación bibliográfica con la intención de demostrar que el pensamiento del Dr. Ramón Carrillo (1906-1956), que fue el primer Ministro de Salud Pública en la historia institucional de la República Argentina (desde 1946 a 1954), nutrió en forma importante, aunque intangible, a los integrantes de la Conferencia de Alma Ata.

Se ha estructurado de forma que se pueda comparar la transcripción textual de los puntos de la Declaración de Alma Ata con las frases que considero su correlato, halladas en los libros del Dr. Ramón Carrillo, editados por EUDEBA, Buenos Aires, Argentina, en 1974, y que fueran escritos entre los años 1947 y 1954.

Se transcriben primero los puntos de la Declaración y a continuación, en bastardillas, el pensamiento del Dr. Carrillo, que considero pertinente.

I La conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.

Carrillo: “El hombre sano o enfermo, en función de la sociedad, es el objetivo trascendente de la medicina contemporánea. Ese hombre es un ser que vive en familia, que tiene mal o bien una vivienda y un hogar, que concurre a sitios de distracción, que trabaja y produce o desea producir más, que configura en su espíritu aspiraciones justas, ambiciones pequeñas o desmedidas, que anhela recibir el fruto compensatorio de sus trabajo; que siente, sufre y goza de alegrías sencillas, estados de ánimo que en conjunto crean un ambiente psicológico y social, que no es otro que el propio mundo interior. Cuando llega la enfermedad, ésta no sólo perturba el funcionamiento de sus órganos, sino también todo ese conjunto de esfuerzos acumulados y de sacrificios, que por lo general, se vienen abajo estrepitosamente. Los médicos, si sólo vemos la enfermedad, si sólo indagamos el órgano enfermo, corremos el riesgo de pasar por alto ese mundo, ese pequeño mundo que envuelve al individuo como algo imponderable, como una delicada red tejida de ensueños y esperanzas.”

Necesita, ante todo, de la salud. La salud no es en sí misma y por sí misma el bienestar, pero sí es una condición ineludible del bienestar.

No es pues un fin, sino un medio y, en el mejor sentido, un medio social. Porque no se trata de asegurar la salud para un goce más o menos epicúreo de la vida, sino para que el hombre se realice plenamente como ser físico, intelectual, emocional y moral, afianzando su conquista del medio exterior y su propio dominio interior.

II. La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.

Carrillo:”En otro sentido también los adelantos de la técnica han venido a constituir un peligro para la especie humana. Me refiero no sólo a los accidentes del trabajo, a las enfermedades profesionales, a la insalubridad industrial, o sea a los riesgos comunes creados por la maquinización de las grandes fábricas y por las grandes concentraciones urbanas, sino también a los desequilibrios económicos y a la inestabilidad social resultante de una muy desnivelada distribución de las riquezas con sus inevitables consecuencias disolventes. En un sociedad cristiana no deben ni pueden existir clases sociales definidas por índices económicos. El hombre no es un ser económico. Lo económico hace en él a su necesidad, no a su dignidad.

El Estado no puede quedar indiferente ante el proceso económico, porque entonces no habrá posibilidad de justicia social, y tampoco puede quedar indiferente ante los problemas de la salud de un pueblo, porque un pueblo de enfermos no es ni puede ser un pueblo digno.

La salud, repito, no constituye un fin en sí mismo, para el individuo ni para la sociedad, sino una condición de vida plena, y no puede vivir plenamente si el trabajo es una carga, si la casa es una cueva, y si la salud es una prestación más del trabajador.”

III. El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y alcanzar la paz mundial.

Carrillo: “La tarea de los higienistas no rendirá sus frutos si previamente no se consolidan las leyes obreras destinadas a dignificar la tarea en las fábricas y oficinas, a mejorar los sueldos y salarios, a ampliar los beneficios de las jubilaciones y pensiones que amparen a la familia, si no se protege y subsidia a la maternidad, se planifica la vivienda higiénica al alcance de todos y se organiza la economía nacional con sentido biológico, en una palabra hasta que el nivel de vida del pueblo le permita llegar sin esfuerzo a las fuentes de la cultura y de la higiene, es decir a los auténticos sostenes de la salud física, espiritual y social”.

¿De qué le sirve a la medicina resolver científicamente los problemas de un individuo enfermo, si simultáneamente se producen centenares de casos similares de enfermos por falta de alimentos, por viviendas antihigiénicas, o porque ganan salarios insuficientes que no les permiten subvenir debidamente a sus necesidades? ¿De que nos sirve que se acumulen riquezas en los bancos, en pocas manos, si los niños de los pueblos del interior del país andan desnudos por insuficiencia adquisitiva de los padres y tienen así que soportar índices enorme de mortalidad infantil, del 300 por mil, como ocurre en algunas mal llamadas provincias pobres que yo llamaría más bien, provincias olvidadas?”.

Esto se puede extrapolar al orden internacional, tal como lo vemos hoy.

IV. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.

Carrillo: "El Estado debe amoldarse a los grandes progresos, tanto de la ciencia, cuanto de la moral, porque ya no se vive el Estado Omnipotencia, sino el Estado Justicia, el Estado Cultura, el Estado Derecho" (carta a Perón,31/7/1954) "El derecho a la salud es uno de los más olvidados, y sin embargo el más trascendente porque se vincula con la dignidad de la persona humana, con la vida colectiva, con la economía nacional e internacional. No es aventurado afirmar que la salud de los pueblos es una condición fundamental para lograr su seguridad social y su paz". Nos sentiremos satisfechos....el día en que el pueblo sepa conservar su salud como un capital inapreciable .La tarea de los higienistas no rendirá sus frutos (...) hasta que el nivel de vida del pueblo le permita llegar sin esfuerzo a las fuentes de la cultura y de la higiene, es decir, a los auténticos sostenes de la salud física, espiritual y social".La descentralización ejecutiva orienta la asignación de competencias y funciones por sectores de actividad y la regionalización sanitaria del país en seis zonas, en las que se incluye la participación de las provincias, las municipalidades y las delegaciones regionales del ministerio nacional".bajo el lema de “Contra los males colectivos tienen que venir los remedios colectivos".Carrillo lo esquematiza en tres ejes:

- Medicina asistencial (binomio: médico-enfermo)

- Medicina sanitaria (trinomio: enfermo-médico-estado)

- Medicina social (tetranomio: enfermo-médico-estado-comunidad)

De nada sirve tener grandes médicos y especialistas si los beneficios de su ciencia no pueden llegar al pueblo por intermedio de organizaciones adecuadas”.

V. Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que solo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social.

Carrillo: "El derecho a la salud es uno de los más olvidados, y sin embargo el más trascendente porque se vincula con la dignidad de la persona humana, con la vida colectiva, con la economía nacional e internacional. No es aventurado afirmar que la salud de los pueblos es una condición fundamental para lograr su seguridad social y su paz".

“La sanidad es un problema de gobierno tan importante como el de la instrucción o educación. Entre nosotros, todos entendíamos que la educación era problema y deber gubernamental. Y nadie pensaba en que lo era también la salud del pueblo. ..En cambio, en la constitución de 1949, por primera vez se ha incorporado el concepto de salud pública como una obligación del Estado. Y este concepto involucra no solamente la salud física, sino la salud espiritual y la salud social, al asegurar la alimentación, un mínimo de trabajo, condiciones dignas de vida.” Contribuciones al conocimiento sanitario. Pág. 335

VI. La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto de sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia, y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

Carrillo:”Para el Ministerio de Salud Pública de la Nación, el hombre argentino hállase situado en un círculo cuyo centro ocupan él mismo y su biología. Ese individuo puede destruirse por dentro y allí actúa la medicina asistencial para su curación.

El círculo inmediato a ese centro es el ambiente biofísico que rodea al individuo y que corresponde, como he dicho, a la medicina sanitaria, actuante sobre ese ambiente, múltiple y diverso. Y, finalmente, el tercer círculo, que corresponde a la medicina social y que organiza la lucha contra todos y cada uno de los factores indirectos de las enfermedades; repito: mala alimentación, ignorancia de la higiene, trabajos insalubres, condiciones indignas de labor, jornales insuficientes…Allí donde hay un pueblo pobre, miserable, sumido en el vasallaje, hay también un pueblo enfermo.” Contribuciones al conocimiento sanitario. Introducción al conocimiento de la salud publica pág. 341

“Hemos creado un solo tipo de centro médico, el centro de salud, el hospital ambulatorio que, incluso, puede ser a domicilio, es decir, enviar un médico al domicilio del vecino que se ha enfermado. Eso nos permite no atomizar la medicina, sino estar en cualquier aspecto de la población. Hacer polivalente lo que antes iba siendo monovalente y proyectar siempre la acción de los médicos fuera del hospital, buscando no sólo la curación clínica en forma especial, sino la curación social. La acción del médico se prolonga al domicilio por medio de las visitadoras o trabajadoras sociales, todas organizaciones nuevas que están surgiendo como colaboradoras de los centros médicos, Así se prolonga la acción del médico hasta el domicilio y la familias del enfermo.” Cont. Al conoc. Sanitario. Capítulo progresos en materia de medicina asistencial. Pág. 360

VII. La atención primaria de salud:

1. Es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de la investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública..

Carrillo:” Prevemos para el futuro el desarrollo de una nueva etapa que irá más allá del servicio social: la etapa de la cultura sanitaria. El hospital con el tiempo no sólo será un lugar de asistencia, de tratamiento, de investigación científica, de profilaxis, de sanidad, de servicio social, sino que será también un centro de cultura. Anexaremos a los hospitales, salones de actos y proyectores cinematográficos para educar a la población; para enseñarle a cuidar su salud, que no sólo le pertenece a ella sino a toda la Nación.” T.d.H. pag. 41

2. Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas.

Carrillo:” La construcción arquitectural y de ingeniería típica de la medicina social es el Centro Sanitario o Centro de Salud, cuya misión se proyecta sobre la ciudad, sobre el barrio, sobre la familia. Y éste es su rasgo característico. Porque mientas el Centro de salud atiende al enfermo cuando todavía camina, el hospital lo recibe cuando inevitablemente ya tiene que guarda cama.” (T. del H. Pag. 51) Por eso, la medicina asistencial es curativa; la sanitaria es profiláctica y la social es preventiva. La primera es pasiva: recibe el hecho consumado. La segunda es defensiva, y actúa cuando los factores antes aludidos atacan al hombre. Y la tercera es activa; en otras palabras: esta medicina social es la que va en busca no ya del enfermo, sino que procura que el hombre no enferme”.

3. Comprende, cuando menos las siguientes actividades: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia maternoinfantil, con inclusión de la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes y el suministro de medicamentos esenciales.

Carrillo:”Los problemas de la medicina, como rama del Estado, no podrán ser resueltos si la política sanitaria no está respaldada por una política social. Del mismo modo que no puede existir una política social sin una economía organizada en beneficio de la mayoría, tampoco puede existir una medicina destinada a la protección de la colectividad sin una política social bien sistematizada para evitar el hambre, el pauperismo y la desocupación. Para comprender bien nuestros objetivos de gobierno en materia sanitaria, es necesario fijar previamente con claridad los fines de la ciencia médica organizada y dirigida por el Estado en beneficio de la mayoría , es decir de los no pudientes".

4. Entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación , la vivienda, las obras públicas , las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores.

Carrillo: “No solamente existen los microbios causantes de la enfermedad. La mala alimentación, la insuficiente alimentación, los desequilibrios sociales, la vivienda mala: el trabajo insalubre, el alcoholismo, etc. Son factores sociales y económicos de importancia fundamental para la salud.” (Teoría del Hospital. Pag 51.

5. Exige y fomenta en grado máximo la autorrresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada el capacidad de las comunidades para participar.

Carrillo:”La Dirección de Cultura Sanitaria del Ministerio a mi cargo tiene a formar, precisamente, esa conciencia sanitaria popular sobre el valor de la salud, y sus métodos no son improvisados, aunque a algunos colegas médicos les parezcan infantiles. Tendemos a la popularización de la medicina, ilustrando al público sobre cierto tipo de enfermedades, inculcándole nociones de higiene hasta elemental, como el baño, la ropa limpia, el cepillo de dientes, etc. Porque, sin conciencia, por parte del pueblo, de ese “valor de la salud “, no hay cooperación posible con el Estado. La masa tiene que defenderse ella misma, un poco, porque no todo debe hacer el gobierno.” Cont. Al conoc. Sanitario. Capitulo Progresos de la medicina social en la argentina. Pág. 391

6. Debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados.

Carrillo:”Centro Sanitario y Ciudad-Hospital: son dos concepciones nuevas en materia de organización de la asistencia médica preventiva y curativa. Quizá no son nuevas en cuanto a los principios, pero sí en su forma de aplicación al medio ambiente nacional. En cierto modo se trata de una doctrina argentina, sobre la cual se edificarán las obras fundamentales el Plan Quinquenal del Ministerio de Salud Pública de la Nación."

"El Centro Sanitario en un conjunto de consultorios polivalentes con servicio social, visitadoras sanitarias y bioestadística, para captación de enfermos, reconocimiento de sanos y tratamientos ambulatorios. Por su naturaleza, debe ser urbano, bien central, de fácil acceso. Desde allí, por medio de ambulancias, un servicio muy completo de transportes, se remitirán los enfermos a la Ciudad –hospital. 2. La Ciudad- Hospital es el organismo típicamente hospitalario, de asistencia a los enfermos individualizados en el Centro Sanitario o por medio de sus visitadoras. Funciona siempre –idealmente- en correlación con uno o más Centros Sanitarios…Las personas que concurran a la Ciudad-hospital lo harán con el exclusivo propósito de su internación y serán remitidas con su clasificación por el Centro Sanitario respectivo.” T.d.H.Pág.54

7. Se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusión, según proceda, de médicos , enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender a las necesidades de salud expresas de la comunidad.

Carrillo:” La acción del médico se prolonga al domicilio por medio de las visitadoras o trabajadoras sociales, todas organizaciones nuevas que están surgiendo como colaboradoras de los centros médicos, Así se prolonga la acción del médico hasta el domicilio y la familias del enfermo.” Cont. Al conoc. Sanitario. Capítulo progresos en materia de medicina asistencial. Pág. 360

VIII. Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores. Para ello, será preciso ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.

IX. Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de salud constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la atención primaria de salud en todo el mundo.

X. Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería liberar recursos adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en particular para acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción adecuada a la atención primaria de salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo.

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud exhorta a la urgente y eficaz acción nacional e internacional a fin de impulsar y poner en práctica la atención primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los países en desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica y conforme al Nuevo Orden Económico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos , a la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones internaciones, así como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiación, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial, a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la atención primaria de alud y de dedicarle mayor apoyo técnico y financiero, sobre todos en las países en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas que colaboren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la atención primaria de salud de conformidad con el espíritu y la letra de la presente Declaración.

La abrupta destitución del gobierno democrático por un golpe militar en 1955 y el fallecimiento del Dr. Carrillo en 1956 interrumpieron el proceso de desarrollo del sistema sanitario argentino y de las transformaciones económicas y sociales que lo hubieran consolidado. Interrumpió también, el proceso de integración continental sudamericano que avanzaba aceleradamente, que hubiera permitido disminuir las brechas inequitativas en nuestros pueblos, teniendo como consecuencia inmediata condiciones de vida más saludables, como pretendía el Dr. Carrillo y lo expresara la Declaración de Alma Ata.

Las ideas que tienen por objetivo el desarrollo integral de las personas y de los pueblos no mueren con los hombres, vuelven a aparecer en el tiempo y el lugar menos pensado. Esto sucedió con el ideario del Dr. Carrillo que reverdeció en Alma Ata y se difundió al mundo entero.